一段时间以来，威海市医疗保障局主动扛起推动国家中医药综合改革试验区建设的部门责任，坚持市区协同、三医联动，以中医药发展基础好的文登区为改革主阵地，以解决制约中医药发展的堵点痛点问题为改革切入点，综合运用结算支付、价格调整、基金分配等各种政策资源和管理手段，形成医保政策的叠加效应，取得了医院得发展、医保得节省、患者得实惠的多赢成效。
创新支付机制降低费用负担提高中医药“可及性”
中医药治疗具有总体花费少、患者痛苦小等优势。但如果医保政策不匹配、中医技术和中药无法纳入医保报销范围，势必增加患者的负担，降低群众选择中医药的热情。
威海市医保局党组成员于华伟介绍，为解决这一问题，威海医保部门积极改革创新支付结算方式，做好“调、控、扩”三篇文章，最大限度地减轻看中医、用中药的自负比例，提高中医药的可及性。
一是做好“调”的文章，调整起付标准和报销比例减轻患者负担。威海医保部门采取调低起付线、调高报销比例的办法，减轻参保人到中医院看病和住院治疗的花费。参保人员在中医医院住院和治疗门诊慢性病，医保报销的起付标准执行低一个级别医院的标准，同时职工的个人负担比例按低一个级别医院的标准执行，居民报销在同级别医院标准上提高5个百分点。
记者了解到，参保人员到当地三级中医医院住院，在职职工的报销起付线由三级医院的900元降低到二级医院的700元（居民由800元降低到500元），报销比例职工从80%提高到85%（居民也提高5个百分点）。通过一降一升，减轻了患者就医负担，激发了使用中医药治疗的积极性。
二是做好“控”的文章，改革优势病种收付费方式减轻患者负担。在全国率先实施中医优势病种收付费方式改革，根据中医药特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控等原则，严格筛选优势病种，严格核定收费标准，严格控制费用增长。
目前，威海市共遴选出中医优势病种50个，包括13个中医骨科病种，37个非骨科优势病种，收费标准控制在2900到21300元之间，收费水平是西医的89%。
“中医骨科优势病种付费方式改革，大大提高了中医技术的应用水平，有效降低了切开手术的实施率和内置钢板的使用率，减轻了患者二次手术带来的痛苦，平均住院日减少20天左右。为医保基金和患者减负效果非常明显。”山东省文登整骨医院院务委员、创伤整复二科主任毕宏政说。
三是做好“扩”的文章，扩大医保支付报销范围减轻患者负担。威海市把创新目录管理、扩大覆盖范围，作为提高中医服务可及性的关键来抓，将符合条件的中药品种、中医诊疗项目和医疗机构内部中药制剂，及时纳入医保支付范围，并取消了药品目录中所有中药饮片的个人先自付比例，既满足了参保人员对中医药的需求，又调动了医疗机构开展中医药服务的积极性。
毕宏政介绍，在文登整骨医院，目前已有术前消肿止痛、术后接骨续筋、恢复期舒筋活络等11种自制药剂纳入威海市的医保报销范围，每年可为患者减少个人负担300多万元，全市每年可减轻群众负担1100多万元。
创新定价机制激发发展活力重构中医药文化“价值链”
威海医保部门积极发挥职能作用，大胆创新价格管理机制，重构中医药“价值链”，全面激发中医药的内在发展活力。
首先，通过创新项目管理机制重构价值链。为切实解决中医项目审核环节多、时限长、机制不灵活，难以适应中医药发展需要的实际问题，威海医保部门建立了中医药项目动态管理机制，定点医药机构随时可以上报项目申请，医保部门每年组织专家评审论证一次，及时将中医新技术、新项目纳入目录管理，实现了项目更新管理与中医医疗技术发展的基本同步，为中医药发展创造了良好条件。
威海中医院党委书记兰胜才介绍，近年来威海市增设了长圆针疗法、扶阳罐疗法、热敏灸等10多个中医特色项目，并在全国独家设立了中医专家诊察费以及针灸、推拿等新项目，提高了医务人员开展新项目、提高技术水平的积极性。目前，威海市中医项目总数达到139个。
其次，通过创新价格调节机制重构价值链。中医诊疗收费整体偏低、成本倒挂等问题不解决，医生从事中医、医院发展中医的积极性很难调动起来。
威海医保部门根据经济社会发展水平，对中医项目价格实行动态管理，每年进行一次调整。其中，针灸、推拿、中药塌渍治疗等项目收费标准提高了50%；拔罐治疗、刮痧治疗等收费标准平均提高了30%；国家级、省级名中医和市级名中医诊查费分别由8元和6元提高到50元和30元，体现了中医技术的内在价值。
再次，通过创新技术定价机制重构价值链。转变“以物定价”的传统思维定势，探索建立“技术定价”的机制和方式，充分体现中医技术的价值。
近年来，在保持病种总费用低于西医的前提下，威海大幅度提高了中医诊疗技术项目价格，引导医院更多采用中医疗法。为支持中医整骨技术的应用和发展，在文登整骨医院试点，将高技术含量的骨折中医手法整复闭合穿针手术费从800元逐步调到5000元，达到全省最高水平，并将手术费用全部纳入医保定额结算，既激励了医院开展中医诊疗，又减轻了患者负担。
创新管理机制促进三医联动破解中医药改革“中梗阻”
“为破解中医药改革的难点堵点问题，威海市医保局积极开展医保定点机构管理和基金分配管理创新试点，全力配合卫健等部门的改革探索，形成了医保、医疗、医药联动，中医药领域改革纵深推进的良好局面。”威海市医保局局长苑顺说。
第一，强化先行意识，率先开展中医药领域管理创新试点。为让患者看中医“看得好”、用中医治疗更方便，威海市在山东省率先开展中医日间病房医保结算管理试点，将针灸疗效确切的24类病症纳入治疗纳入医保报销范围，允许病人当日治疗结束后离院，满足了群众中医治疗和就医报销的需求。
走进威海市泰和中医院的日间病房，记者看到，不仅病房里面几乎没有空余床位，病房外面的走廊两侧，也坐满了老人。76岁的王殿兰老人坐在走廊一侧的座椅上，正和其他老人一起聊家常。她告诉记者，自己最近每天都陪着老伴在这里做中医治疗，“对慢性病治疗非常好”。
记者了解到，试点工作开展以来，患者次均住院费用下降约1100元，减少医保基金支出近400万元，取得了群众降负、基金节支、医院受益的多赢效果。
为解决中药质量问题，文登区在全省率先建立了中药配送中心，对中药实行集中统一采购、调剂、煎煮、配送，打破了各医疗机构中药房分散管理的传统模式。
记者在文登区人民医院医共体中药配送中心看到，中药存放、处方处置、自动化煎药设备等一应俱全。“由于采取了统一模式，对基层尤其是乡镇卫生院来说，大大节约了空间、解放了人力、提高了中药利用率，推动了中医药在基层的推广度和接受度。”文登区人民医院院长王立宁说。
第二，强化统筹意识，探索建立医保基金和公卫资金统筹使用的机制。威海医保部门在威海市和文登区安排3000多万元资金支持中医药发展的同时，创新医保基金管理分配机制，研究出台了医保基金分配“适度调增、病种单列、奖励扶持”的支持政策，实现与公卫资金的目标同向、互补联动。
第三，强化协同意识，全力支持配合中医集团化改革。威海市近年来探索以三甲中医院——威海市中医院为龙头，整合5处基层医疗机构，组建中医医疗集团。为支持中医医疗集团的组建与发展，威海医保部门强化协同意识，全面构建与集团化管理相匹配、相适应的医保管理服务机制。
威海市医保局医药服务管理科科长、四级调研员宋美虹说：“我们创新监管方式，推行‘智能+’管理新模式，依托智能化、信息化手段，建立囊括集团成员单位的数据资源中心、智能监控系统、智能审核系统、医保医师管理系统等，实现对医保医疗服务行为的事前、事中、事后全方位监管，促进集团内部融合发展、统一管理。”
“我们坚持医院得发展、医保得节省、患者得实惠的原则，多头、多角度、多层次创新挖掘政策‘宝藏’，始终坚持三医联动、市区协同，横向与卫健等部门建立协同联动机制，纵向与中医药发展基础最好的文登区建立协同联动机制，保证了各项改革创新举措的快速落地，积极把改革文章做活做实，形成了医保基金支出、中医药产业培育、人民群众受益的多赢局面。”苑顺说。
出处：经济参考报
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