曾经的“天价药”纳入医保两年后，罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA）的筛查、诊断和治疗形成了闭环，诊疗水平得到极大的提升。但是，摆在医疗行业面前的新挑战是：如何更快帮助患者实现早发现？
2024年初，金域医学携手浙江大学医学院附属儿童医院毛姗姗教授联合转化的SMArt快速检测项目正式落地，其创新性地使用新的检测方法学，将原本需要半个月的检测周期，缩短到2天。项目不仅提高诊断效率，还有利于帮助患者抓住治疗的黄金期，实现早治疗和早干预。
这一可喜的进展，引来了媒体的广泛关注。近日，《南方周末》就SMA“70万天价药”进入医保后的诊疗现状作了深度报道。报道中提到的两岁女童桃子，正是该项目落地临床的第一位使用者。依托金域医学和浙江大学医学院附属儿童医院建立的绿色通道，桃子从抽血到出具检测报告，仅用了一天。
因为抓住了黄金窗口期，桃子的治疗进展越来越好。目前，SMArt已经帮助诊断出近20例SMA患者，包括多例容易被“漏检”的复杂杂合变异型病例。
以下为报道节选——
南方周末记者崔慧莹南方周末特约撰稿谭梓莜
“黄金治疗的窗口期很短”
幸运的是，桃子很快用上了药。一个月后，孩子出现了很多令人惊喜的细微转变——小手不再经常颤抖，有力量拽起毛毡上的小棉球了；走路摇晃的幅度逐渐变小，站立时身姿也挺拔了不少；原本困难的开车门、抬高腿走路，也有可能做到了。
“对这些小患者来说，黄金治疗的窗口期其实很短，越早诊断，越早用药，越能及早控制运动神经元的减少，获得更好的治疗效果。”毛姗姗指出，由于SMA在自然病程下运动功能将逐渐减退，甚至丧失行走能力，因此对于SMA患者而言，“时间就是运动神经元”。
SMA可分为0、I、II、III和IV型。而对于约占全部SMA确诊患者50%、发病最早的I型SMA患儿来说，其运动神经元往往在出生后0-3个月内迅速减少，6个月时运动神经元减少95%以上，因此早期阻止SMA患者尤其I型患者运动神经元减少极为重要。
不过实际诊断中，医生通常会先注意到一些婴幼儿患者肌肉松弛或肌张力低下的情况，由于症状发生在不同年龄阶段，且严重程度不同，可能导致诊断延迟——有些医生认为患儿只是发育迟缓，没有足够重视，或根本不了解SMA，没有检测意识。
即便医生考虑到罕见病这一领域，鉴于肌张力低下在数种遗传情况中均能被发现，医生可能会要求患者进行针对一组先天性肌张力低下疾病的检测，逐一排查是否患有SMA或强直性肌营养不良症（I型）、Prader-Willi综合征、天使综合征，以及14号染色体是否呈现为母源单亲二倍体等一系列罕见病。
“如果基层儿科医生、儿童保健科的医生，能把握住疾病急性期，在最早开始发病出现一点点苗头的这个时间点，给予最快时间的诊断，是可以极大改善这些患者的预后情况的。”从事五年的SMA诊治之后，毛姗姗深感早识别、早诊治的重要性。
更早更快找到SMA患者
跟桃子一样，出生于福建的病友林子也是在一岁多学走路时就出现了病症。然而不幸的是，出生于1984年的女孩林子，直到2009年才通过基因检测真正确诊SMA，早已错过黄金治疗时间。
现实中，罕见病患者经历发病-辗转就医-最终确诊已是常态。中国罕见病联盟发布的《2020中国罕见病综合社会调研》显示，20804名确诊罕见病患者平均经历4.26年才得以确诊，42%患者经历过误诊，且确诊地点集中在北上广等大城市。
如何更早、更快地找到罕见病患者，缩短患者历经波折的求医旅程，成了医生们的重要挑战。
金域医学临床医学部主任毛志锋告诉南方周末记者，SMA常见的检测技术有多重连接探针扩增技术（MLPA）和实时荧光定量PCR（qPCR)等。其中，MLPA技术是临床上SMA基因检测的金标准，但检测方法操作繁琐，从接收样本到出结果需15天左右。一般情况下，qPCR法对于SMN2基因的检测也存在技术的局限性。
2024年初，毛姗姗团队主导研发并与金域医学联合推出了“SMArt”快速检测项目。桃子能够在两天内确诊，得益于“SMArt”快速检测项目。“真正在实验室里的检测只需要两个半小时，因为要提取DNA检测，早上送进去，下午就能出报告，如果前一天下午送进去，第二天一早就能出报告。”毛姗姗说。
相比过往最快10天动辄3周的等待时间，临床诊断效率显著提高。毛姗姗介绍，目前的比对研究显示，“SMArt”检测与金标准MLPA的结果一致性接近100%。
截至目前，“SMArt”项目已经帮助诊断出近20例SMA患者，包括多例容易被“漏检”的复杂杂合变异型病例。目前，该项目已在浙江省内几家合作医院的儿童保健科落地，检测费用由毛姗姗的科研项目经费覆盖，属完全免费。
据了解，为了快速帮助包括儿保科、康复科、发育行为科、骨科等可能会接触到SMA患者的医生建立快速识别SMA患儿的能力，“SMArt”项目还会定期开展科普和案例分享等培训。
“我们制定了一个SMA疾病的高危画像，针对不同分析的患者，我们可以重点关注I型患者的头控情况；II型患者是否能够独坐的能力；还有III型患者不能独走，或者是独走不稳，容易摔倒的情况。”毛姗姗介绍说。
加强新生儿罕见病早期筛查
目前，全球已知的罕见病高达7000多种，约80%是由遗传因素引发。“其中超过50%起病于儿童期，对患者危害极大，涉及多系统、多器官的损害，所以儿童期的罕见病防治——早筛、早诊、早治显得非常重要。”浙江省新生儿疾病筛查中心主任赵正言告诉南方周末记者。
2022年1月，中国罕见病联盟副理事长兼秘书长、北京协和医院院长张抒扬在《近年中国罕见病相关政策和实践探索》一文中坦言，受经济社会发展和医疗技术水平等因素影响，目前纳入新生儿筛查的罕见病种类仍较少，将来有待进一步增加有适宜筛查技术的病种。
好消息是，2022年6月，北京市卫健委发布了《关于新增新生儿遗传代谢性疾病筛查病种的通知》，将新生儿遗传代谢性疾病筛查病种由原来的3种扩增至12种。南方周末记者发现，12种均属罕见病，已纳入国家卫健委发布的罕见病目录。
按照国家卫生健康委妇幼健康司副司长沈海屏的解释，“三级预防”策略包括：一级预防，统筹推进健康教育、婚前医学检查、孕前检查、补服叶酸服务，让出生缺陷尽可能不发生；二级预防，提供全方位的孕产期保健服务，加强产前筛查和产前诊断与干预，减少严重致死致残的出生缺陷；三级预防，对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实行专项检查，努力做到出生缺陷早发现、早干预、早康复。
如果在一级、二级预防中没能把疾病“扼杀在初起状态”，到了三级预防能及时发现问题，仍有可能避免一些孩子免于致残甚至死亡的悲剧。
以SMA为例，最新出版的《脊髓性肌萎缩症新生儿筛查专家共识(2023版)》亦提到，SMA患儿越早使用疾病修正治疗药物，预后越好，如果能出现症状之前给予治疗，患儿有机会获得接近于正常孩子的运动发育里程碑。
2024年2月28日，“浙大儿院”官方账号分享了我国首例在发病前治疗的SMA患儿近况：2岁的贝贝在新生儿疾病筛查采足底血时，同时参与了医院的新生儿基因筛查研究项目，发病前就得到特效药治疗，目前的发育和正常同龄儿基本一样。
“我自己也在管理4例症状前治疗的SMA患儿。第一个孩子在2月龄不到开始治疗，11个月就可以独走，现在16个月了，跑、跳、上下楼梯跟正常孩子没有任何区别，这就是症状前治疗的意义。”毛姗姗说。
事实上，SMA患者的身体机能获得改善,或许意味着这些孩子在未来可能实现正常的入学、就业、婚恋等等正常生活。在漫长的病程中，SMA患者林子虽然失去了行走、站立的能力，失去了自己翻身、坐起的能力，她从没走进过学校，全靠身为教师的父母在家指导自学，最终通过网络成为了一位小有名气的作家。
“就像饱受磨砺的珠蚌才能产出珍珠，我把这一切看成这段人生赋予我的特别的财富。它也许有许多痛楚，也许有许多遗憾，但它仍是独一无二，值得珍视的。如同每个人一样，我一直在失去，也一直在获得。”林子说。