重疾险是保险业一类重要的险种，疾病定义是否科学合理是重疾险产品保障责任的核心。
保险公司的重疾险定义一般是按照中国保险业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》。
而法院的一则判决，认定中国人寿根据上述规范制定的重疾险条款违反保险法，因此无效，需要赔付投保人20万。
到底是哪里出了问题？
事实：
2017年，王某莫妻子为王某莫投保了国寿祥瑞终身寿险、国寿附加祥瑞提前给付重大疾病保险以及国寿附加终身疾病保险，每年支付保费8680元，保额均为20万元。
2023年，王某莫被诊断患上良性脑肿瘤（颅咽管瘤），医院采用的是“内镜经鼻入路手术”，对肿瘤全部切除。
王某莫手术后，在申请理赔时被中国人寿浙江分公司拒绝。
中国人寿浙江分公司认为王某莫虽然得了良性脑肿瘤，但是没有按照保险合同约定的“开颅手术”或者“放射治疗”两种方法之一治疗，所以不符合理赔条件。
双方争议焦点有两个：
一、内镜经鼻入路手术算不算开颅手术；
二、重大疾病限定治疗方式是否有效。
争议一、内镜经鼻入路手术算不算开颅手术
中国人寿：
治疗颅咽管瘤的手术方式有两种，包括开颅手术和内窥镜下经鼻入路。
根据王某莫病历记载，手术采用内镜下经鼻入路双鼻孔，因此不属于开颅手术。
王某莫：
随着医疗科技水平的进步，治疗手段的提高，采取经鼻鞍区占位切除术治疗手段可以达到治愈的效果，未必要采取传统的开颅手术治疗。
根据神经外科学“通常将组成脑颅骨腔的骨骼称为颅骨，颅骨是由额骨、枕骨、蝶骨、筛骨各一块和顶骨、颞骨各一对相互连结而成”。
内镜经鼻入路手术通道经过蝶骨，切除颅内肿瘤，也属开颅手术。
二审法院：
手术采用内镜下经鼻入路双鼻孔，通过“用显微磨钻磨除鞍底、鞍结节和蝶骨平台骨质，切开鞍底和前颅底硬膜”等程序切除颅咽管肿瘤。
而蝶骨等系颅骨组成部分，故案涉“内镜下颅底病损切除术，内镜下脑脊液鼻漏修补术”亦应属于广义上的开颅手术。
争议二、重大疾病限定治疗方式是否有效
中国人寿：
中国保险行业协会2007年下发的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中有关于良性脑肿瘤的定义，与案涉条款关于良性脑肿瘤应满足开颅手术的条件一致。良性脑肿瘤的定义不属于自己公司单方制作的格式条款。
而且《使用规范》也明确了需要满足开颅或者放射治疗两个条件之一。
中国人寿认为，保险产品是基于病种发生的概率来计算保费，如果将此两个条件去除，等于扩大了保险公司责任，不符合合同对价要求。
本案良性脑肿瘤的内镜经鼻入路手术发生率没有统计在内，保险公司没有收取内镜经鼻入路手术的保费。
因为不应该承担责任。
王某莫：
虽然案涉保险条款约定了需至少满足两项条件之一，但自己所投保的是重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式保险，中国人寿对保险条款的设置明显限制了被保险人接受合理医疗救治的权利。
而且，中国人寿提到的对重大疾病的定义规范是保险行业自己制定的，该规范不能对抗保险法。
因此中国人寿以治疗方法等限制重大疾病范围，缺乏合理理由。
二审法院：
《健康保险管理办法》第二十二条规定：
“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件”。
案涉保险为重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式的保险。
保险条款中将“开颅手术”或“放射治疗”作为良性脑肿瘤列入保险责任范围的条件，是保险公司通过限定治疗方式排除了被保险人对疾病合理治疗方法的选择权，免除自己的保险责任。
根据《中华人民共和国保险法》第十九条规定认定该部分条款无效。
最终二审法院维持了一审法院判决（中国人寿浙江分公司向王某莫支付保险金20万元）。
保险法第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
(一)免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
(二)排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。
总结：
2007年，中国保险行业协会与中国医师协会联合发布了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，2020年11月，再次联合正式发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》，明确重疾险的重疾定义。
2007版本的《规范》中，对良性脑肿瘤定义如下：
指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。并须满足下列至少一项条件：
（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；
（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。
2020版本中，不再使用“良性脑肿瘤”说法，而是改成了“严重非恶性颅内肿瘤”：
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，且须满足下列至少一项条件：
（1）已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
（2）已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如γ刀、质子重离子治疗等。
两个版本都附加了限制条件。
保险业协会明确要求保险公司开发的重大疾病保险产品应当符合新规范各项要求。
中国人寿这款产品里面对良性脑肿瘤的定义确实是根据保险业协会制定的规范，不是自己设定的条件。
现在法院认定依据这个规范定义的重疾险（良性脑肿瘤），不符合《健康保险管理办法》，甚至与《保险法》冲突。
你认为中国人寿在这个判决里面冤不冤？问题到底出在哪里？
接下来，保险公司应该怎么办呢？毕竟牵涉到一大批重疾险产品。
另外，对于什么是“开颅手术”，也迫切需要有明确定义。
毕竟随着医疗技术发展，很多手术的治疗方式已经发生了巨大变化。微创手术越来越普及，如果没有明确定义，这种纠纷也只会越来越多。