2022年6月22日下午16时30分许，位于余杭区仁和街道临港路111号杭州大地海洋环保股份有限公司在装卸废油桶过程中发生一起物体打击事故，造成2人死亡。死者*国民，男，57岁，浙江省杭州市余杭区人。死者*连平，男，57岁，浙江省杭州市余杭区人，均系杭州大地海洋环保股份有限公司的从业人员。事故直接经济损失人民币约300万元。事故发生后，区政府成立由区纪委(监委)、区应急管理局、杭州市生态环境局余杭分局、区市场监管局、区公安分局、区总工会等部门参加的事故调查组进行全面调查及善后处理。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，调查询问有关当事人、查阅有关资料，查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。经事故调查组认定，这是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故相关单位情况
1、工商信息：杭州大地海洋环保股份有限公司成立于2003年06月20日，法定代表人：唐伟忠，统一社会信用代码：913301107494973628;注册资本：捌仟肆佰万元人民币;公司类型：其他股份有限公司(上市);住所：浙江省杭州市余杭区仁和街道临港路111号，经营范围：收集、储存、利用;废矿物油、废乳化油、废油桶、废滤芯;生产加工：润滑油基础油(上述经营范围中涉及前置审批项目的，再批准的有效期内方可经营)，厂房及场地租赁，环保技术服务及咨询;货运：危险货物运输(需前置审批的项目除外)。普通货运。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
2、许可情况：危险废物经营许可证，编号：3301000001，经营范围：废矿物油与含矿物油废物、油/水、烃/水混合物或乳化液、其他废物等危险废物的利用，有效期限：五年(2022年04月14日至2027年04月13日)。许可部门：浙江省生态环境厅
(二)事故现场勘验情况
事发地位于杭州大地海洋环保股份有限公司2号厂房整理车间的南侧装卸平台。废油桶高约930mm，宽约660mm，属于标准200升油桶规格，油桶盖板标识Shell HELIX.HX3为普通机油承用桶非耐压壳体桶，油桶盖板厚度约1.25mm。桶体材质按照YB-T 5037-1993《200升油桶用热轧碳素结构钢薄钢板》标准要求制造。现场遗留的两个废油桶均有盖板鼓包现象，其中一个废油桶顶部盖板已缺失，盖板和桶体连接处有韧性撕裂特征，底部盖板尚在但鼓包严重，凸起高度
在15-20mm之间。2号厂房整理车间南侧装卸平台的厂房立柱有废机油喷溅痕迹，喷溅高度约4-5m，喷溅方向单一为东南向，现场无过火碳化痕迹。
(三)成分鉴定分析
事故发生后，事故调查组委托浙江省应急管理科学研究院对涉事废机油进行了危化品闪点鉴定、危化品物理危险性分类和成分分析，并分别出具了相应报告：(委检)字HJ2022-118《化学品物理危险性鉴定报告》、(委检)字HJ2022-118-F《化学品物理危险性鉴定报告》、(委检)字HJ2022-118-C《化学品物理危险性鉴定报告-成分分析》。报告显示：涉事废机油闪点>93℃，根据GB 30000.7-2013物理危险性未分入易燃液体类化学品。
(四)属地及部门监管履职情况
1、仁和街道办事处于2022年1月1日与杭州大地海洋环保股份有限公司签订了《仁和街道2022年度安全生产综合目标管理责任书(规上企业)》并明确了考核内容及要求。2021年9月15日和2022年5月10日，街道区域发展办人员范东连、俞国平会同社会化服务机构专家对杭州大地海洋环保股份有限公司就安全生产工作开展现场检查，排查发现隐患11处，整改隐患11处，记录显示未整改项：无。
2、杭州市生态环境局余杭分局，接到省市生态环境部门下发的《浙江省生态环境厅关于进一步加强工业固体废物环境管理的通知》(浙环发〔2019〕2号)、《杭州市生态环境局关于印发2022年杭州市生态环境日常监管“双随机一公开”抽查方案的通知》(杭环发〔2022〕2号)、《杭州市生态环境局关于印发2022年杭州市重点排污单位目录的通知》(杭环发〔2022〕26号)和《浙江省环境安全隐患定期排查报告制度》(浙环执法发〔2017〕9号)后，组织人员对杭州大地海洋环保股份有限公司开展相关检查。根据杭州市生态环境局余杭分局提供的检查记录清单显示：于2021年共开展16次执法检查，2022年6月22日前开展7次执法检查。
二、事故经过及救援情况
2022年6月22日下午16时许，货车驾驶员苏占军驾驶车牌为浙A9L203的重型厢式货车(共装载39桶废矿物油)，行驶到2号厂房整理车间先进行过磅，过磅后于16时28分许将车辆停至该车间装卸平台并打开车厢门准备卸废油桶。
16时29分许，叉车司机寿庆松驾驶叉车行驶至货车南侧装卸平台开始卸载废油桶。由于货车车厢最上方3桶废油桶(红色废油桶)是横放的，叉车装车夹无法固定横放的废油桶。为了便于操作，由押车员张国民指挥寿庆松先将2桶红色废油桶横置于叉车货叉上转运至卸货区，但未将叉车货叉完全置于地面(桶体离地面约30cm)。16时30分许，押车员张国民和操作工金连平协作先将第1只废油桶从叉车货叉翻滚至地面，当翻第2只废油桶时由于桶底撞击地面发生迸裂导致桶盖飞出打击张国民和金连平，造成2人受伤。见状，货车司机苏占军立即拨打120急救电话。2名伤者分别于16时40分和17时07分许送往杭州市第二人民院救治。后经医院抢救无效分别于6月23日和6月25日死亡。
三、事故发生的原因和存在的主要问题
(一)直接原因
1.押车员*国民和操作工*连平安全意识淡薄。
二人忽视废机油内混有杂质在高温下挥发导致废机油桶盖板鼓包的安全隐患。
2.违章作业。二人卸货操作不当，未采取解压措施，违规将已经鼓包的废机油桶直接翻倒至地面，废机油桶盖板底撞击地面发生迸裂导致废机油桶物理爆炸，爆炸压力下盖板飞出引发物体打击事故。
(二)事故相关单位和人员存在的主要问题
1.杭州大地海洋环保股份有限公司，未落实安全生产主体责任，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等安全事项，是导致事故发生的主要原因。
2.杭州大地海洋环保股份有限公司总经理郭水忠，作为公司主要负责人和安全生产第一责任人，并负责公司全面工作，未认真履行安全生产职责和严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的重要原因。
3.杭州大地海洋环保股份有限公司安全管理人员郑胜利，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，是导致事故发生的原因之一。
四、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
(一)押车员张国民和操作工金连平安全意识淡薄。二人忽视废机油内混有杂质在高温下挥发导致废机油桶盖板鼓包的安全隐患。二人卸货操作不当，鼓包的废机油桶盖板底撞击地面发生迸裂导致废机油桶物理爆炸，爆炸压力下盖板飞出引发物体打击事故。对事故的发生负有直接责任。因2人已在事故中死亡，故责任不予追究。
(二)杭州大地海洋环保股份有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等安全事项，对事故负有主要责任。建议区应急管理局根据相关法律法规对其进行行政处罚。
(三)杭州大地海洋环保股份有限公司总经理郭水忠，作为安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责和严格督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议区应急管理局根据相关法律法规对其进行行政处罚。
(四)杭州大地海洋环保股份有限公司安全管理人员郑胜利，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，未制止和纠正违反操作规程的行为，建议区应急管理局根据相关法律法规对其进行行政处罚。
五、事故防范和整改措施
(一)杭州大地海洋环保股份有限公司要深刻汲取“6·22”事故的惨痛教训，切实依法履行企业安全生产主体责任，在生产经营活动中进一步制定完善相关安全生产规章制度和操作规程，装卸废油桶作业时必须采取可靠的安全措施。要扎实开展安全生产规章制度和操作规程教育培训，提高从业人员安全生产能力素质。要加强隐患排查治理工作，及时消除事故隐患，提升本质安全生产水平。
(二)仁和街道办事处要树牢“隐患就是事故、发现不了隐患就是很大隐患”的理念。结合安全生产专项整治三年行动和“除险保安”大排查大整治专项行动等，聚焦薄弱环节，围绕重点领域严筛细查，切实做到安全隐患排查“全覆盖”“无死角”。要突出监管重点环节，对安全生产工作开展集中检查、随机抽查和日常督查，对存在的安全隐患逐项对账销号，消除事故隐患，以更加坚决、有力、有效的措施，夯实辖区安全基础。
(三)区相关行业主管部门要认真贯彻“三个必须管”各项要求，全面梳理、分析研判本行业领域安全风险，指导建立健全安全隐患排查治理制度和安全责任制等规章制度，提高预防安全事故能力。进一步加大安全生产监管力度，严格检查本行业领域的安全措施。督促各单位认真落实企业安全生产主体责任，强化企业责任意识和安全意识，严防事故发生。
余杭区仁和街道杭州大地海洋环保股份有限公司“6·22”一般物体打击事故调查组
2022年11月8日