近日，中山市应急管理局公布《中山东凤和通路“7·30”一般高处坠落事故调查报告》。
报告显示：2023年7月30日9时许，中山市东凤镇和通路广东顶固集创家居股份有限公司智能立体仓库发生一起一般生产安全事故，造成一人死亡，直接经济损失约220万元。
经调查认定，中山东凤和通路“7·30”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全生产主体责任造成的生产安全责任事故。
事故调查报告全文如下——
中山东凤和通路“7·30”一般高处坠落事故调查报告
一、事故基本情况
（一）涉事单位和合同签订情况
1.昆山同日工业自动化有限公司，统一社会信用代码：91320583558087408M，法定代表人：姚某军，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：淀山湖镇丁家浜路3号，注册时间：2010年7月13日，经营范围：工业自动化设备、仓储物流设备及配件、工装夹具的设计、生产、销售；自动化设备及相关软件产品的开发、销售；防静电产品、塑胶制品销售；道路普通货物运输；自营和代理各类商品及技术的进出口业务，法律、行政法规规定前置许可经营、禁止经营的除外（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.龙州县旭东自动化技术有限公司，统一社会信用代码：91451423MAA7N12H13，法定代表人：谭某芬，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册地址：广西壮族自治区崇左市龙州县龙州镇新兴路新兴花园3号楼1单元403号房，注册时间：2022年5月12日，经营范围：电气安装服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；普通机械设备安装服务；电子、机械设备维护（不含特种设备）；电气设备修理；通用设备修理；工业机器人安装、维修（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
3.合同签订情况。昆山同日工业自动化有限公司与广东顶固集创家居股份有限公司签订了《广东顶固集创家居股份有限公司智能仓储系统项目销售合同》《工程施工安全管理协议书》，合同金额为3608万元，约定由昆山同日工业自动化有限公司负责智能仓储系统项目设备及信息系统的规划、详细设计、材料、制造、包装及运输，安装及调试以及验收工作，并约定双方的安全生产管理责任。昆山同日工业自动化有限公司与龙州县旭东自动化技术有限公司签订了《项目安装点工协议书》，每月签订一次，合同约定由龙州县旭东自动化技术有限公司负责顶固项目（PM0683）的机械和电气安装工作增补和陪产（陪同设备生产使用，负责设备维护、故障处理），同时签订了《安全施工及环境管理年度协议书》，对双方安全生产管理责任进行了约定。
（二）相关人员基本信息
1.谭某芬，男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：广西龙州县水口镇************，系龙州县旭东自动化技术有限公司的法定代表人。
2.姚某军，男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：**************，户籍地址：山东省平度市郭庄镇***********，系昆山同日工业自动化有限公司的法定代表人。
3.张某，男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：长春市朝阳区********，系昆山同日工业自动化有限公司在广东顶固集创家居股份有限公司项目的现场负责人。
4.死者身份信息：刚某浩，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：河南省方城县二郎庙乡************，系龙州县旭东自动化技术有限公司的员工。
二、事故发生经过
2023年7月30日9时许，龙州县旭东自动化技术有限公司工人虞某剑在广东顶固集创家居股份有限公司智能立体仓库一楼，通过监控设备发现二楼的堆垛机报警出现故障，于是用对讲机通知负责二楼设备维保的同事刚某浩去处理故障。刚某浩在进行设备巡检过程中，佩戴了安全帽（未规范系好帽带），未佩戴安全带，其从仓库设备输送带下移至高空临边设备平台时，从约6米高的设备平台失稳跌落到仓库一楼地面上，其安全帽在往后跌落时被撞掉，失去安全帽保护的刚某浩在下坠过程中后脑撞击消防水管，现场工人发现后拨打了120急救电话，10时15分许，医护人员赶到现场，刚某浩经120现场抢救无效死亡。
三、人员伤亡及处置情况
（一）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约220万元。
（二）司法鉴定及善后情况
公安部门出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载，刚某浩，男，44岁，死亡原因为严重颅脑损伤。龙州县旭东自动化技术有限公司与死者家属签订赔偿协议，赔偿金额共计人民币220万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1.刚某浩在高空临边作业时未佩戴安全带、未规范佩戴好安全帽，从约6米高的平台坠落死亡。
2.事故发生的设备平台未按照国家强制性标准的规定设置安全防护栏杆。《固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB 4053.3-2009）第1条范围：本部分规定了固定式防护栏杆及钢平台的设计、制造和安装方面的基本安全要求。本部分适用于工业企业内工作场所中使用的防护栏杆及钢平台（另有标准规定的除外）。事故发生的设备平台属于《固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB 4053.3-2009）第3.6条规定的“平台”，该平台不符合国家强制性标准《固定式钢梯及平台安全要求第3部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB 4053.3-2009）第4.1.1条“距下方相邻地板或地面1.2m及以上的平台、通道或工作面的所有敞开边缘应设置防护栏杆”的要求。
（二）有关责任单位存在的主要问题
1.龙州县旭东自动化技术有限公司安排未取得高处作业证的刚某浩从事高处作业；未对刚某浩进行安全教育培训，保证刚某浩具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能；未监督、教育刚某浩按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（刚某浩在高空临边作业时未佩戴安全带、未规范佩戴好安全帽）。
2.龙州县旭东自动化技术有限公司主要负责人（法定代表人）谭某芬在生产经营过程中未建立健全并落实安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除（未取得高处作业证的刚某浩从事高处作业，刚某浩未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品）事故隐患。
3.昆山同日工业自动化有限公司未采取技术、管理措施，及时消除事故发生的设备平台未按照规定设置安全防护栏杆的事故隐患；对龙州县旭东自动化技术有限公司的安全生产工作统一协调、管理不到位，未发现作业人员未取得高处作业证从事高处作业的安全隐患问题。
4.昆山同日工业自动化有限公司的主要负责人（法定代表人）姚某军督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事故发生的设备平台未按照规定设置安全防护栏杆的事故隐患；
5.昆山同日工业自动化有限公司在广东顶固集创家居股份有限公司项目的现场负责人张某，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事故发生的设备平台未按照规定设置安全防护栏杆的事故隐患。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
经调查认定，龙州县旭东自动化技术有限公司和昆山同日工业自动化有限公司未认真落实安全生产主体责任，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山东凤和通路“7·30”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：
（一）建议移送司法机关处理的人员
1.谭某芬，男，龙州县旭东自动化技术有限公司主要负责人（法定代表人），未履行安全生产管理职责，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。
2.张某，男，昆山同日工业自动化有限公司在广东顶固集创家居股份有限公司项目的现场负责人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事故发生的设备平台未按照规定设置安全防护栏杆的事故隐患，对事故发生负有责任，存在涉嫌刑事犯罪情形，建议由公安机关立案侦查。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.龙州县旭东自动化技术有限公司的行为涉嫌违反了《安全生产法》第二十八条第一款、第三十条、第四十五条，导致事故发生，对事故发生负有责任，是事故的责任单位，建议由东凤镇人民政府依据《安全生产法》对龙州县旭东自动化技术有限公司的违法行为进行行政处罚。
2.龙州县旭东自动化技术有限公司主要负责人（法定代表人）谭某芬的行为涉嫌违反《安全生产法》第二十一条第（一）-（六）项的规定，由于谭某芬存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对谭某芬在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由东凤镇人民政府依据《安全生产法》对谭某芬的违法行为进行行政处罚。
3.昆山同日工业自动化有限公司的行为涉嫌违反《安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款，建议由东凤镇人民政府依据《安全生产法》对昆山同日工业自动化有限公司的违法行为进行行政处罚。
4.昆山同日工业自动化有限公司主要负责人（法定代表人）姚某军的行为涉嫌违反《安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，导致事故发生。建议由东凤镇人民政府依据《安全生产法》对姚某军的违法行为进行行政处罚。
5.昆山同日工业自动化有限公司在广东顶固集创家居股份有限公司项目的现场负责人张某，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除事故发生的设备平台未按照规定设置安防护栏杆的事故隐患，上述行为涉嫌违反《安全生产法》第五条“其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责”的规定，由于张某存在涉嫌刑事犯罪情形，若公安机关决定对张某在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由东凤镇人民政府依据《安全生产法》对张某的违法行为进行行政处罚。
中山东凤和通路“7·30”一般高处坠落事故调查组