国家医疗保障信息平台的建设和应用是医疗保障数字化转型的重要举措。通过信息化、数字化促进医保制度改革，以人为本、服务民生的重要属性，聚焦精细化管理，提升医保治理能力。历经两年多时间，全国统一的医疗保障信息平台已全面建成，在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，14个业务子系统陆续落地应用，为13.6亿参保人提供优质的医保服务。医保信息化系统建设，在全国范围内实现了医保平台、数据标准、经办服务、就医凭证的全面统一，通过数据共享，提升数据质量，助力医保宏观管理，实现医保高质量发展。
湖南省医疗保障局按照党中央、国务院的决策部署，面向医疗保障的重点领域和关键环节，精心部署、高度推进、统筹完成全省统一医疗保障信息平台（一期）建设和实施，有效覆盖全省14个市州，为省本级约6500万参保人提供更方便快捷、优质高效的医保服务，为医保业务办理标准化、监督管理智能化、公共服务便捷化、决策分析精准化提供更加强有力支撑。
科创信息以省本局和各地州医保部门实际需求为基础，依据国家医保局和湖南省医保局项目规范，运用领先的互联网、大数据、人工智能等技术，完成全省统一医疗保障信息平台（一期）医保内控管理系统（简称：医保内控管理系统）建设。系统围绕内部控制管理、基金运行及审计监管、运行监测三方面构建，其中内部控制子系统功能62项、基金运行及审计监管子系统功能70项、运行监测子系统功能23项。
医保内控管理系统
医保内控管理系统通过全业务、全流程、多层次、多手段的监管模式，实现医疗行为、费用明细、医疗服务、医保支付、个人负担和药械招采进销存等全面监管；同时加强统筹规划、协调和督查，明确各级监管职权，建立多级协调监管机制，并对监管过程中发现的违规违法的行为进行查处，涉嫌违法的按程序移交司法机关。系统上线后通过对定点医疗机构、定点零售药店、参保人员、参保单位、医保经办机构等进行有效监管，信息化建设成果在支撑医保管理决策、推进医保精细化管理、运营健康等方面已经发挥了积极作用。
做实“里子”，事前、事中、事后内控能力强
医疗机构内部医保管理存在服务项目多、涉及环节杂、人工管理难等问题。为破解问题，依据风险控制的方法，从内着手，对医疗保障信息平台的业务进行内控控制，通过对业务经办的内控检查，从业务经办事前、事中、事后三个时机开展。
医保内控管理系统之一——内部控制子系统通过对经办过程的事前提醒、事中记录、事后采集建立内控监督体系，最后对采集到的业务疑点和问题做检查处理。业务经办开始前，事前内控以提醒为主，各地市的医保服务中心、内控或稽核相关部门的业务经办人员配置内控提醒信息，事前内控只对业务经办人做内控提醒。业务经办完结前，事中内控对风险业务做提醒或记录，系统调用内控风险验证服务，并将业务数据一并进行传递，验证后将事中内控结果将反馈给业务经办人，而确认有风险的业务则会被内控系统记录并做处理。业务经办完成后，系统主动发起事后采集，依据各地市提前配置好的内控风险规则，定向采集、记录不同风险业务不同风险点的数据，若采集到风险业务就会进入内控流程进行处理。
内部控制整个过程不影响业务经办，不打断业务经办，有效预防和减少经办人员在办理过程中的违规操作，确保业务经办人员按照规章制度经办业务。同时，对风险业务的过程进行分析，达到优化经办流程和业务规则的目的，构建并完善业务经办内部控制监督体系。
立体监管，基金运行及审计监管有力度
基金管理是医疗保障业务的核心内容之一，其中包括运行监管、审计监管、绩效管理等内容，基金运行及审计监管承载着基金管理各功能的建设。
医保内控管理系统之二——基金运行及审计监管子系统基于全省医保基金运行数据，通过信息化技术对医保基金从征缴、管理及支出进行全过程、全方位的核算和分析，实现对基金的违规问题进行审计，对基金运行的异常现象进行预警，实现医保基金的立体监管，增强基金的监督力度，提升了监管水平和基金使用率。子系统包括完备的基金运行监管、基金审计监管和基金绩效监管流程，从基金征缴、基金管理、基金支出等环节，进行统计、分析及审计工作，为运行监管、绩效考核、基金审计等工作提供支持。
系统支撑国家医疗保障局和湖南省医疗保障局开展医保基金监管工作，保障医疗服务的合理开展、医保基金的安全管理。对医保基金所涉及的各个方面、各个环节进行全方位、全过程的分析预警，保证医疗保障制度可持续发展。
一目了然，运行动态监测大屏全面看
基于大屏、网页、移动端等渠道以最简明、最直观的图像、图表等形式动态展示医疗保障信息平台各系统业务实时运行情况，让用户对自己关注的业务场景了然于胸。
医保内控管理系统之三——运行监测子系统通过对医疗保障信息平台的关键业务进行数据采集，全流程数据采集和处理，汇总成各类监测指标，动态化掌握医疗保障制度的运行情况，同时基于大屏和网页等渠道以最简明、最直观的图像、图表等形式动态展示各类业务的运行情况，包括但不限于医疗保障目标达成、政策执行、资源配置、基金收支、待遇保障、医药服务管理、医药价格及招标采购、公共服务、医疗等方面，及时发现业务运行问题并提供分析预警。
直观展示的同时，智能呈现更是用心建设的体现。系统可以根据用户对业务的监测需求，按不同的监测指标，分析并展示业务运行情况，并且监测主题可对用户选择的指标进行智能展示推荐，并对用户选择的指标进行分析和管理，发现业务运行问题，从而实现可视化、可管控的目的。对于省级基金监管处等相关部门的业务人员来说，可以基于自身业务查看大屏监测结果，实时了解业务的变化情况，做到“业务在前，一目了然”。
新技术、新方法的应用为医保管理能力的提升赋予了新动能。科创信息以“高标准规划、高效率推进、高质量建设”为原则完成项目建设，随着系统落地应用，真正做到内部管理规范有序，对外服务高效便捷，为建设健康湖南、提升医保改革事业发展能力、精细化管理水平提供了重要支撑，进一步提升了参保人的获得感、幸福感。
赋能数字应用，服务全民健康。科创信息将持续推动以数据驱动的面向临床诊疗、临床科研、医疗教学、医务管理、健康服务等领域的大数据和人工智能应用，积极推动智慧型医疗服务体系建设。返回搜狐，查看更多