来源 :易联众YLZ2023-05-22
建立管用高效的医保支付机制是医保改革发展的重要任务，也是推动医保高质量发展的必然要求。2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，强调要持续推进医保支付方式改革，完善医保基金支付方式和结算管理机制；同年10月，继DRG付费国家试点后，国家医保局又推出DIP付费国家试点。2021年11月，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。
易联众多年来持续聚焦医保支付方式改革，依托在病案、临床、医保、物价、质控等多领域20余年的沉淀以及助力厦门市支付方式改革的成功经验（厦门市在2022年DIP改革评估中位列全国第一），逐渐打造了一套可借鉴、可推广、因地制宜的DIP综合解决方案，在医保部门和定点医疗机构之间架起“数据桥梁”，提供“医保?机构”双向服务，实现医、保、患三方共赢。
易联众基于大数据的病种分值付费(DIP)系统
系统集管理、统计、分析、算费、结算为一体，通过信息技术手段，建设一套适配《ICD-10医保版》和《ICD-9-CM3医保版》编码标准，满足医保部门实际病种分值付费需求的，具备专项病种组合目录生成、预结算管理、付费结算管理、机构及病种画像以及监管于一体的信息化系统。为管理部门、各医疗机构提供实用型工具性软件，提高工作效率以及加强医疗服务管理。系统已陆续在厦门、宁德、龙岩、黄冈、德州等地市落地运行。系统主要分为6大模块：
01 基础数据子系统
病种分值付费管理平台的基础数据支撑系统，系统实现病案数据抽取、清洗、完成编码映射，为病种组合目录的生成提供基础数据。
02 病种组合目录生产子系统
用于生成与维护病种组合目录，系统提供经办人员确认目录各条目、发起目录投产审批、领导审批投产目录以及医疗机构查看投产目录的功能，为其他系统提供目录基础数据支撑。
03 预结算子系统
用于支撑DIP预结算业务，系统完成DIP预算单价，并对病案进行入组管理，根据病种组合目录相应的支付标准计算各个病案的预结算费用。
04 付费结算子系统
进行结算单价测算、确认，结合机构病种绩效考核评价，计算机构基金结算费用，系统支持病案审核及超高费用病例管理。
05 分析子系统
通过病案数据、结算数据、分组数据对机构、病案进行画像。
06 监管子系统
根据医疗机构的考核规则对机构考核指标进行监管，并汇总考核结果。
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产品价值
01 实现医保支付方式改革高效能治理
系统通过信息化手段驱动医保DIP支付方式改革标准化和信息化建设，为医保部门提供涵盖数据采集治理、专项病种组合目录生成、预结算管理、付费结算管理、机构及病种画像以及监管于一体的高效管用的医保DIP支付方式信息化体系，提升医保治理效能，为参保人和定点住院医疗机构提供更加智能、便捷、高效的医疗保障服务。
02 促进医保基金提质增效
系统通过成本测算、模拟测算、调价评估等几种价格测算办法，方便了医院算费及医保费用核对，通过分析、监管等数据统计、监测技术实现对医院的医疗服务行为进行精准监管，对医疗费用和医疗质量的监督审核，有利于规范医疗行为，促进医保基金提质增效。
03 推动医院高质量发展
系统有效助力DIP支付方式改革政策落地，可推动医院优化院内资源配置，强化内部成本核算与管理，构建新型绩效激励机制，提高运营效率；也有助于激励医院找准自身功能定位、加强优势学科建设，提升医疗服务质量，促进医院实现精细化管理和高质量发展。
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成功案例
易联众DIP业务覆盖范围达三省五地市，先后承担了福建省的DIP试点城市厦门、宁德、龙岩、山东德州以及湖北荆州的信息化系统建设及服务，具备丰富的医保支付方式改革试点经验。其中厦门市成为国家认定的12个DIP付费示范点之一，并在2022年DIP改革评估中位列全国第一；龙岩、宁德、荆州、德州均多次通过国家支付方式改革交叉调研评估获得优秀等次。
此外，易联众还先后助力黄冈、随州、平潭等多地市开展病案数据收集、目录库测算、专家纠偏等DIP地市服务工作，也陆续完成福建、湖北、宁夏等省份的省支付方式子系统的部署测试工作。
信息化是推动医保高质量发展的重要引擎。伴随DRG/DIP支付方式改革的加速推进与深化，易联众将继续致力于支付方式业务领域的研发创新，以医保支付管理和医院内部管理理念为支撑，助推支付方式改革朝着真正实现医保患三方互利共赢的方向不断发展，在推进新时代医保高质量发展中发挥更大作用。