近日，国家医保局通报了一心堂药业集团股份有限公司（下称“一心堂”）违规使用医保基金的整改情况。自2021年5月1日至2024年5月30日，一心堂对旗下9179家直营连锁医保定点药店进行了自查，发现部分定点连锁门店存在串换药品、超量开药等问题，造成了医保基金的损失。此前官方指出，一心堂违规使用医保基金的行为已经持续了三年半的时间。
至于违规使用医保基金的原因，医疗专家王强在接受《华夏时报》记者采访时表示，一心堂门店的急速扩张催化了其管理短板的暴露，而追名逐利的心理则驱使一心堂旗下部分门店走上了违规使用医保基金的道路。
今年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂的相关负责人进行了约谈。当天下午，一心堂成立专项工作组，安排部署自查整改工作。经过几个月的自查整改，一心堂退回了违规问题涉及的医保基金1070余万元，违规门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。
“随着整改工作的告一段落，历史遗留问题得到了处理。然而，未来如何规范一心堂旗下连锁门店的经营行为，以及如何在门店扩张与经营成本之间找到平衡，这些问题亟须得到快速和有效的解决。”王强称。
医保违规
2024年5月24日，国家医保局基金监管司对一心堂有关负责人进行了约谈，直指其旗下部分定点连锁门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题。这些问题不仅违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关医保服务协议，还造成了医保基金的损失，侵害了参保人员的合法权益。
事实上，这并非一心堂首次因违规使用医保基金而被曝光。早在2018年3月27日晚间，央视财经频道的“经济半小时”节目就曾报道过海南省三亚市的“一心堂”连锁药店存在违规行为。报道指出，该药店将医保卡当作消费卡使用，购买非药品，并开具虚假名称的发票，涉嫌套取社保资金。根据当时披露的数据，一心堂旗下的海南子公司涉及不合规刷卡次数共计9716次，涉及金额合计65.8万元，主要是使用个人账户违规串项销售日用品。尽管一心堂随后发布了整改公告，并接受了相关处罚，但违规现象似乎并未得到彻底根除。
近年来，一心堂旗下门店在多地仍被曝出类似违规行为，如临沧市、攀枝花市等地门店均存在不同程度的医保基金违规使用问题。
记者梳理公开数据发现，由于一心堂还未披露2024年上半年业绩报告，因此以2021年至2024年第一季度数据为例进行估算，在此期间，一心堂合计营收达到544.99亿元。截至2022年末，公司披露的医保刷卡销售占总销售比例为45.72%，据此推算，一心堂的医保收入约为249.17亿元。其中，因违规问题而退回的医保基金占该期间医保收入的比例为0.04%，店均年违规金额约为369.23元。
对于上述违规使用医保问题，北京至瑾律师事务所医药合规律师李岑岩接受《华夏时报》记者采访时表示，“一心堂的问题违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第三十九条、第四十条以及属地医保服务协议相关内容。依照相关法规，企业面临暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。”
管理短板
在王强看来，一心堂门店违规使用医保基金的问题，凸显了其管理上的短板。这一违规现象的背后，主要源于门店规模急速扩张所带来的管理挑战，以及一线员工在业绩压力下所采取的不当行为。
一心堂是一家成立于2000年的大型药品零售连锁企业，近年来在资本市场助力下，通过并购策略实现了门店数量的快速扩张，并于2023年底正式迈入“万店时代”。
按理来说，随着门店数量的不断增加，公司需要投入更多的人力、物力和财力进行管理和运营。然而在实际操作中，一心堂的管理体系并未能完全跟上门店扩张的步伐，导致管理漏洞和违规行为的出现。
特别是在医保基金的管理上，由于监管不力，一些门店开始利用医保基金进行违规操作，以获取更多的利益。
更为严重的是，大量新开门店并未带来预期的收益，反而导致运营成本的大幅增加。在进入“万店俱乐部”后，一心堂遭遇了上市近十年来首次营收、净利润双下滑。当然这也与公司一次性补税及缴纳税收滞纳金2.4亿元有关。
面对增店不增收的难题，一心堂开始寻求新的业绩增长点，近年来频频“跨界”试水。其中，卖彩票业务曾一度引发舆论关注，6月3日更是一度登上微博热搜词条，热议话题除了因官方约谈外，还有“上市药店卖彩票一年销售7698万”的惊人业绩。
除了卖彩票外，一心堂还积极探索个护美妆业务。2022年财报显示，公司通过旗下药店售卖个护美妆类产品，并铺设了近千个个护美妆专柜，当年实现销售额近3亿元。2023年，公司进一步扩大了个护健康泛健康品类产品范围，涵盖了日化、食品、奶粉等，共实现销售额3.7亿元，其中美妆品类占比高达60%，个护品类占比23.5%，食品、奶粉、日化品类占比27.5%。
巧合的是，今年5月，曾有博主在互联网上分享一心堂门店的“福利”，指出购买保健品、护肤品、美妆用品等都可以刷医保。
“为了推动业绩增长，一心堂旗下一些门店开始通过违规‘医保报销’来讨好顾客，试图以此提升销售额和利润。然而，这种行为不仅挑战了法规的底线，也严重损害了公司的声誉和长期发展利益。”王强称。
自查整改
就在5月24日约谈当天下午，一心堂召开电话会议，并成立由集团董事长、总裁牵头的专项工作组，制定出台《一心堂药业集团股份有限公司医保基金使用自检自查专项工作方案》，安排部署自查整改工作。
次日晚间，一心堂发布公告对此次约谈作出回应，称重点违规事项属2018年公司全资子公司海南鸿翔一心堂医药连锁有限公司违规刷医保卡事宜，公司已配合所在地医保局完成检查整改，且已在各年度财务报告中进行相关会计处理，由于未造成重大影响，故未单独披露。
记者从国家医保局获悉，相关门店已被属地医保部门作出暂停拨付或追回医保基金、处违约金或行政罚款、解除医保服务协议等处理处罚。
最新的消息是，一心堂针对约谈要求以及医疗保障机关出台的《2024年定点零售药店使用医保基金负面清单》，从是否存在“虚假开药、串换药品、超量开药、代为其他药店进行医保结算、日常管理”等五个方面的问题，对全集团9179家直营连锁医保定点药店，自2021年5月1日至2024年5月30日医保基金使用情况开展自查自纠，已退回违规问题涉及医保基金1070余万元。
此外，一心堂对员工开设线上“严格基金管理，坚守合法经营”学习专栏，完成“医保基金使用行为规范”培训考试，并将考试结果纳入当月绩效考核。同时，在云南省医保局指导下，一心堂在云南省16个市州门店开展药品追溯码应用试点工作，从信息技术上防范回流药品二次销售。
据悉，在云南省医保局指导下，一心堂云南公司在云南省16个市州门店开展药品追溯码应用试点工作，从信息技术上防范回流药品二次销售。
一心堂承诺将重新审视和修订内部医保基金使用管理制度，补充完善定点零售药店医保管理执行、人员行为规范等要求，修订《医保人员管理制度》。下一步，国家医保局及各省医保部门将继续加强对一心堂医保基金使用工作的管理和指导，推动一心堂持续完善制度，强化内部管理，规范合理使用医保基金。