2022年9月16日，中国心脏大会（CHC）举办期间，蓝帆医疗心脑血管事业部吉威医疗承办的午间卫星会于线上圆满召开，本次卫星会的主题仍是围绕现阶段临床较为关注的热点——高出血风险（HBR）患者的PCI治疗展开了热烈讨论，会上几位专家带来了几例高出血风险患者PCI治疗的经典病例分享，并结合实际病例中的治疗策略考虑，对术后超短双抗的BioFreedom?支架所带来的临床意义给予了充分的肯定。
本次会议邀请到中国医学科学院阜外医院的吴永健教授担任主席，北京协和医院沈珠军教授、上海市第十人民医院徐亚伟教授、西安交通大学第一附属医院袁祖贻教授及中国人民解放军陆军特色医学中心的曾春雨教授作为讨论嘉宾参与了此次会议。
吴永健教授在开场中提到，关于高出血风险专题的讨论很有意义，目前临床上普遍会面临抗栓治疗VS出血风险的困境，随着器械的不断发展革新，包括特殊适应症的新型药物支架及药物球囊等产品的使用，也为临床带来了新的思路和方案。
山重水复疑无路，柳暗花明又一村
——冠心病合并肺癌的PCI治疗病例分享
杨滨｜山西医科大学第二医院
山西医科大学第二医院的杨滨教授带来了一例因为合并肺癌近期需要外科手术的冠心病患者PCI治疗的案例。该患者为一位70岁女性，主诉：间断胸憋半月，加重5天入院，既往患有高血压病30余年，未规律监测血压。当地就诊过程中发现右肺占位。于当地做冠脉造影发现患者前降支、回旋支均存在严重狭窄，需完成PCI术后再行肺切除术。但考虑到患者计划外科手术无法耐受PCI后长期抗板药物，遂未直接进行PCI处理，后续转入本院继续治疗。
入院心电图显示胸前导联ST段抬高，符合前壁心肌梗死的特征。肺部增强CT结果提示右肺上叶前段结节，考虑恶性占位，周围型肺癌可能性大。化验结果发现BNP及高敏肌钙蛋白升高，心脏超声提示左室运动明显减弱，初步诊断为：冠心病急性前壁心肌梗死、缺血性心肌病、心功能II级（NYHA），高血压3级（很高危）。
为了帮助这位肺癌的患者争取手术的机会，肺癌手术前决定行PCI术先解决冠脉的问题，术前患者GRACE评分提示缺血高危，同时CRUSADE评分提示同时存在较高的出血风险，为了尽可能不推迟外科手术，所以拟采用术后采用药物球囊，或使用仅1个月DAPT的无载体药物支架BioFreedom?支架进行植入。
造影发现患者前降支近中段（D1远端）存在一较重的局限狭窄（90%以上），右冠未见严重狭窄。前期经过预扩球囊及切割球囊处理后，先使用3.0x20mm DCB进行处理，但DCB扩张后发现病变段出现明显的夹层，且经过一段时间的观察似乎有扩大的趋势，于是与患者沟通后还是决定进行补救支架植入。考虑到患者出血风险较高近期计划手术，遂采用了3.5x24mm BioFreedom?支架进行植入，由于BioFreedom?支架具有充足的循证证据证实其术后1个月DAPT的安全性，因此可作为此类患者的更优选择。
术后对患者给予常规DAPT治疗，1个月后停双抗顺利完成肺切除术，3个月后复诊未出现明显症状，于是继续采用单一抗血小板方案。最后杨滨教授谈到，从来没有真正的绝望，有的只是绝望的思维。伴随着技术的进步，越来越多更加优秀的器械能够更好地帮助临床及患者解决曾经非常棘手的问题。
未雨绸缪——高出血风险患者PCI一例
谢力民｜河南省胸科医院
河南省胸科医院的谢力民教授带来了一例高出血风险患者进行PCI治疗的案例。该患者为男性，67岁；主诉胸闷、气短5天，加重3天入院。既往高血压病史20年，口服药物治疗，控制不佳；近2年内3次脑梗塞，3月前再次“脑梗塞”，经治疗好转，入院前有“左侧肢体运动障碍，语迟”。
入院化验显示肾功能不全（肌酐150.7μmol/L），心肌酶及NT-proBNP明显升高。心脏彩超提示左室稍大，下壁、侧壁基底段及后壁运动减低，左心功能减退（EF48%），心电图III导联及AVF导联可见病理性Q波，I、AVL、V3-V6导联ST段压低。入院头部CT显示双侧基底节区多发陈旧梗死灶，右侧顶枕叶梗死灶。入院诊断：1.冠心病急性下壁心肌梗死心源性休克2.亚急性脑梗死多发陈旧性脑梗死3.心律失常房颤 4.高血压病3级极高危。
患者入院后与心外科进行会诊，讨论认为：患者老年男性，“冠心病急性下壁心肌梗死心力衰竭房颤”诊断明确，需行冠脉造影及必要时冠状动脉血运重建手术治疗；患者心肺功能差，反复多次脑梗死病史，围手术期出血风险高，冠脉搭桥手术风险极高，尽可能选择PCI术完成冠脉血运重建。
冠脉造影结果显示左主干末段狭窄40%，前降支近中段弥漫多发狭窄，最重90%左右,回旋支中段起完全闭塞（考虑回旋支为此次心肌梗死罪犯血管）；右冠迂曲，左室后支近段局限性狭窄90%。手术策略考虑分次行冠脉内介入治疗，首次拟开通回旋支并行药物球囊扩张成形术或金属支架植入，前降支近段金属支架植入。考虑患者高出血风险，术后需尽可能缩短双抗治疗时间，金属支架植入时应首选能够双抗一个月的新型药物支架。
手术过程中Sion导丝顺利通过病变至回旋支远端，预扩状况理想，中段狭窄最重处植入1枚2.5*14mm BioFreedom?支架，回旋支恢复前向TIMI3级血流；前降支近段经球囊扩张预处理后，由前降支至左主干顺序植入3.0*28mm、3.5*24mm BioFreedom?支架两枚，血流恢复TIMI 3级。首次术后给予常规双抗治疗（阿司匹林 100mg qd，替格瑞洛90mg bid），复查心电图及心脏彩超，情况均有明显好转。
一周后进行第二次PCI处理右冠，术后第一天患者出现血尿，第三天患者出现嗜睡症状，第四天嗜睡加重，双眼右侧凝视，言语不清。急查颅内CT发现脑出血，请神外会诊后停用低分子肝素及阿司匹林，且将替格瑞洛用量下调至60mg bid，连续观察脑出血未明显增加，3周后患者意识逐渐恢复正常，3个月后复查心电图及心脏彩超均提示患者心功能恢复良好。如果不是未雨绸缪的选择了术后超短双抗的BioFreedom?支架，对于该患者的术后抗栓用药方案的调整恐仍有顾虑。创新的BA9?药物支架对于HBR患者的意义无疑是非常重大的。
高出血风险急性心肌梗死的介入治疗一例
朱可云｜江门市新会区人民医院
江门市新会区人民医院的朱可云教授分享了一例高出血风险急性心梗患者的冠脉介入治疗病例。该患者89岁，男性，主诉突发气促5小时入院，在其他医院住院期间无明显诱因下突发气促，肌钙蛋白及NTproBNP明显升高，心电图胸前导联可见Q波及ST-T的改变，提示急性心梗，转我院进一步治疗。既往有消化性溃疡、冠心病、高血压、肾功不全、双下肢动脉硬化闭塞症并坏疽病史。
入院诊断：1、冠心病?急性非ST段抬高型心肌梗死?泵功能II级 2、高血压病极高危 3、十二指肠溃疡 4、双下肢动脉硬化闭塞症并坏疽 5、慢性肾功能不全 6、左下肺肿瘤并阻塞性肺炎。
STEMI合并心功能不全，该患者的危险分层为极高危，有急诊介入指征，同时考虑到患者存在高龄、消化性溃疡等情况，既往有上消化道出血，慢性肾功能不全，且血红蛋白偏低，属于典型的高出血风险患者。那么常规的双重抗血小板方案患者能否耐受？是否会再次导致消化道出血的发生？
带着这些考虑，对患者进行冠脉造影检查。结合造影及心电图变化，考虑前降支为罪犯血管。讨论后对其进行干预。前降支中段严重狭窄90%以上，球囊扩张情况理想，随后进行支架植入。考虑到患者出血高危的情况，为了降低术后出血的风险，于是采用了超短双抗的BioFreedom?支架 2.75x24mm 进行植入，BioFreedom?由于无聚合物载药的设计，可以在保证良好抗增殖疗效的前提下快速完成内皮化，减少术后血栓发生风险，从而将术后DAPT的方案缩短至1个月，更加有助于HBR患者获得理想的预后。支架植入后采用3.0mm球囊进行后扩，确保支架充分贴壁后完成手术。
术后给予常规双抗治疗，1个月随访时患者未再出现明显症状，心脏彩超未见异常，且由于患者出血高危，遂将抗板方案改为氯吡格雷单抗（75mg qd）。最后朱教授也提到，最新的研究显示目前有将近40%的PCI患者存在高出血风险(HBR)，针对这类患者需要避免过长的双联抗血小板治疗(DAPT)，过往临床上对此类情况未给予重视。无聚合物的BA9?药物支架，由于独特的设计，能够实现术后的超短双抗，且经过了大规模临床试验LEADER FREE系列研究的充分验证，目前已成为欧洲以及国内针对HBR患者PCI治疗的推荐支架。
Freedom-DAPT
一例高龄女患的支架历程
江军｜攀钢集团总医院
最后，攀钢集团总医院的江军教授介绍了一例高龄女性患者进行PCI治疗的历程。报告开始，江教授结合对冠脉介入发展史的回顾，简要介绍了支架术后DAPT治疗的意义及抗板策略的不断变革——双抗治疗可显著减少PCI或CABG术后的缺血事件，目前也作为药物支架植入后预防血栓的重要手段。
此例病例为一位83岁女性，主诉胸痛4天入院。既往有冠心病、房颤病史，长期服用波立维、达比加群进行抗栓治疗，且患有高血压13年。急诊床旁心电图提示房颤，V4-V6导联ST段压低伴T波倒置。初步诊断为1、冠心病不稳定心绞痛，2、心律失常心房颤动，3、高血压病3级很高危。
入院后对患者进行GRACE评分及CRUSADE评分的评估，缺血及出血均属于中高危水平。入院后行冠脉造影，提示前降支近中段20-50%偏心狭窄，回旋支中段50-75%偏心狭窄；右冠未见明显异常。拟行PCI术对回旋支中段病变进行处理。考虑到患者由于房颤长期口服抗凝药物，且年龄大于75岁，符合ARC-HBR最新判定标准中的1项主要标准及1项次要标准，则可判定该患者属于HBR人群范畴，对于该部分人群的PCI治疗应给予充分考虑的个体化治疗策略。
为降低患者术后的出血事件发生率，应避免术后给予过长的DAPT治疗，于是与患者家属沟通后决定采用术后可缩短双抗时长至1个月的BA9?药物支架——BioFreedom?。手术在回旋支中段最重狭窄处植入BioFreedom? 2.75x18mm支架一枚，结果满意。复查心电图发现患者胸前导联ST-T改变有明显改善。
术后给予氯吡格雷结合利伐沙班进行抗栓处理，随访结果患者未见明显症状。最后，江教授总结到，HBR的患者由于术后出血风险高，应受到临床的高度关注，术后DAPT-SAPT的降阶抗板治疗将对这部分患者带来更好的获益，而以BioFreedom?为代表的新型药物支架则非常好的满足了这一临床需求，也必将成为未来的主流器械。
会议最后，几位讨论嘉宾也针对这几个经典的病例进行了精彩的点评和讨论——随着老龄化的不断加剧，HBR的患者人群也必将呈现上升趋势，未来对于这一部分需要接受PCI治疗的患者人群，临床应给予更高程度的关注并给出个体化的治疗方案和策略。最后，吴永健教授总结道，BMS及DES都具有鲜明的时代特征，DES虽然在抗增殖的疗效方面带来了令人为之一振的效果，但随后也给临床带来了新的挑战——术后血栓风险的上升导致了DAPT的时间被延长，而这也必然带来更高的出血风险。但最近几年，随着全新一代药物支架、包括药物球囊等产品的到来，也必将给予冠脉介入患者更加充分和灵活的治疗方案选择。
